O refluxo gastroesofágico é a movimentação de conteúdo gástrico para o esôfa*go. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é o refluxo que causa complicações como irritabilidade, problemas respiratórios e deficit de crescimento. O diagnóstico é clínico, com tentativas de modificações alimentares, mas alguns recém-nascidos têm indicação de exame seriado do trato gastrintestinal superior, uso de sondas esofágicas de pH e de impedância e, algumas vezes, endoscopia. O refluxo gastroesofágico só requer tranquilização. O tratamento da doença do refluxo gastresofágico começa com a modificação do posicionamento durante a alimentação e após a alimentação; alguns lactentes têm indicação de medicamentos de supressão do ácido gástrico, como os inibidores da bomba de prótons ou os bloqueadores H2. A cirurgia antirrefluxo é raramente necessária.
O refluxo gastroesofágico ocorre em quase todos os recém-nascidos, e manifesta-se na forma de arrotos úmidos (regurgitações) após a alimentação. A incidência do refluxo gastroesofágico aumenta entre 2 e 6 meses de idade (provavelmente em razão do aumento do volume de líquidos em cada amamentação) e depois começa a diminuir após 7 meses. O refluxo gastroesofágico resolve em cerca de 85% dos bebês aos 12 meses e em 95% aos 18 meses. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), ou seja, o refluxo que causa complicações, é bem menos comum.
Etiologia do refluxo em lactentes
A causa mais comum da doença do refluxo gastresofágiconos lactentes é semelhante à que ocorre nas crianças maiores e nos adultos com doença do refluxo gastresofágico Doença do refluxo gastroesofágico (DRG) Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfa*go, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofa*gite, estenose e raramente... leia mais :
O esfíncter esofágico inferior (EEI) não consegue impedir o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfa*go.
A pressão no EEI pode diminuir transitoriamente de maneira espontânea (relaxamento inadequado), que é a causa mais comum de refluxo, ou depois da exposição a cigarros e cafeína (em bebidas ou leite materno). Geralmente, a pressão do esófa*go é negativa, enquanto a pressão do estômago é positiva. A pressão no EEI tem de exceder àquela do gradiente de pressão para evitar o refluxo. Fatores que aumentam esse gradiente ou diminuem a pressão no EEI predispõem ao refluxo. O gradiente de pressão pode aumentar em lactentes sobrealimentados (alimentação excessiva provoca pressão gástrica mais alta) e em lactentes com doença pulmonar crônica (pressão intratorácica mais baixa aumenta o gradiente ao logo do EEI) e pelo posicionamento (p. ex., sentar aumenta a pressão gástrica).
Outras causas são alergias alimentares Alergia alimentar A alergia alimentar é uma resposta imunitária exagerada a componentes da dieta, normalmente proteínas. As manifestações variam significativamente e podem incluir dermatite atópica, sintomas... leia mais , mais comumente alergia ao leite de vaca. Uma causa menos comum é gastroparesia (atraso no esvaziamento do estômago), em que o alimento permanece no estômago durante um longo período de tempo, mantendo uma pressão gástrica elevada que predispõe ao refluxo. Raramente, um lactente pode ter vômitos recorrentes que mimetizam a doença do refluxo gastresofágico por causa de doença metabólica (p. ex., defeitos no ciclo da ureia Disfunções do ciclo da ureia As disfunções do ciclo da ureia são caracterizadas por hiperamonemia sob condições catabólicas ou carga proteica. Há muitos tipos de distúrbios relacionados com o ciclo da ureia (ver tabela)... leia mais , galactosemia Galactossemia A galactosemia é uma distúrbio do metabolismo de carboidratos causada por deficiências enzimáticas hereditárias que convertem a galactose em glicose. Os sinais e sintomas incluem disfunções... leia mais , intolerância hereditária à frutose Distúrbio do metabolismo da frutose A deficiência das enzimas que metabolizam a frutose pode ser assintomática ou causar hipoglicemia. Componente da sacarose e sorbitol, a frutose é um monossacáride presente em altas concentrações... leia mais ) ou anormalidade anatômica (como estenose pilórica Estenose hipertrófica do piloro Estenose hipertrófica do piloro é a obstrução do lúmen do piloro por hipertrofia muscular do piloro. O diagnóstico é por ultrassonografia abdominal. O tratamento é cirúrgico. A estenose hipertrófica... leia mais ou má rotação Má rotação do intestino É a incapacidade de o intestino assumir sua posição normal no abdome durante o desenvolvimento intrauterino. O diagnóstico é por radiografia abdominal. O tratamento é correção cirúrgica. (Ver... leia mais ).
Complicações
As complicações da doença do refluxo gastresofágico são principalmente decorrentes da irritação causada pelo ácido estomacal e deficit calórico causado pela regurgitação frequente de alimentos.
O ácido estomacal pode provocar irritação no esôfa*go, na laringe e, se ocorrer aspiração, nas vias respiratórias. A irritação do esôfa*go pode diminuir a ingestão de alimentos à medida que os recém-nascidos aprendem a evitar o refluxo ingerindo uma menor quantidade de alimento. Irritação significativa do esôfa*go (esofa*gite Esofa*gite eosinofílica Esofa*gite eosinofílica é uma doença crônica mediada pelo sistema imunitário do esôfa*go resultando em inflamação predominante de eosinófilos no esôfa*go; pode causar sintomas semelhantes a refluxo... leia mais ) pode causar perda de sangue leve e crônica, além de estenose esofágica. Irritação da laringe e vias respiratórias pode causar sintomas respiratórios. Aspiração pode causar pneumonia recorrente.
Sinais e sintomas do refluxo em bebês
O principal sinal do refluxo gastroesofágico é
Regurgitação frequente
Os cuidadores muitas vezes se referem a esse tipo de regurgitação como vômito, mas que, na verdade, não são vômitos porque não decorrem de contrações gástricas peristálticas. A regurgitação parece não exigir esforço e não é particularmente forçada.
Lactentes nos quais o refluxo causou doença do refluxo gastresofágico podem ter outros sinais e sintomas como irritabilidade, recusar a alimentação e/ou quadros respiratórios como tosse Tosse em crianças A tosse é um reflexo que ajuda na eliminação de secreções das vias respiratórias, protege-as da aspiração de corpos estranhos e pode ser a manifestação de um sintoma de doença. É uma das queixas... leia mais recorrente crônica ou sibilos Sibilos e asma em recém-nascidos e crianças pequenas O sibilo é um ruído de assobio relativamente agudo produzido pelo movimento do ar em vias respiratórias de pequeno calibre estreitadas ou comprimidas. É comum nos primeiros anos de vida e é... leia mais e, às vezes, estridor Estridor O estridor é um som agudo, predominantemente inspiratório. Ele é mais comumente associado a distúrbios agudos, como aspiração de corpo estranho, mas pode ser decorrente de doenças mais crônicas... leia mais . Muito menos comumente, os recém-nascidos têm apneia intermitente ou episódios de arqueamento das costas e cabeça virada para um lado (síndrome de Sandifer). Lactentes podem não ganhar peso adequado ou, menos frequentemente, perder peso.
Diagnóstico gastresofágico em recém-nascidos
Avaliação clínica
Normalmente seriografia do trato gastrintestinal superior
Algumas vezes, medição do pH esofágico ou endoscopia
Crianças com regurgitação sem esforço, que estão crescendo normalmente e que não têm outros sintomas (às vezes chamados "regurgitadores felizes") têm refluxo gastroesofágico e não exigem avaliação mais profunda.
Como a regurgitação é muito comum, muitos recém-nascidos com doenças graves também têm história de regurgitação. Sinais de alerta de que o lactente tem algo além de refluxo são êmese com esforço, distensão abdominal, êmese com sangue ou bile, febre, deficit no ganho ponderal Incapacidade de ganhar peso (IGP) em crianças A incapacidade de ganhar peso em crianças se refere a um peso consistentemente abaixo do 3º e 5º percentis para a idade e sexo, diminuição progressiva do peso abaixo dos 3º ou 5º percentis ou... leia mais , sangue nas fezes, diarreia Diarreia em crianças A diarreia refere-se às evacuações frequentes, amolecidas e aquosas que tiram a criança do seu padrão normal. A diarreia pode ser acompanhada de anorexia, vômitos, perda aguda de peso, dor abdominal... leia mais persistente, alterações do desenvolvimento ou manifestações neurológicas (como abaulamento das fontanelas ou convulsão). Lactentes com esses sinais e sintomas exigem avaliação imediata. Êmese biliosa Náuseas e vômitos em lactentes e crianças Náuseas representam a sensação de vômitos iminentes, sendo frequentemente acompanhada de alterações autônomas, como aumento da frequência cardíaca e salivação. Náuseas e vômitos tipicamente... leia mais em um recém-nascido é uma emergência médica porque pode ser sintoma de má rotação dos intestinos Diagnóstico É a incapacidade de o intestino assumir sua posição normal no abdome durante o desenvolvimento intrauterino. O diagnóstico é por radiografia abdominal. O tratamento é correção cirúrgica. (Ver... leia mais e vólvulo Obstrução intestinal Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio completo da passagem do conteúdo pelo intestino devido à patologia que causa o bloqueio do intestino. Os sintomas incluem... leia mais mesogástrico.
Lactentes com vômitos recorrentes com esforço não devem ser considerados como tendo refluxo e devem ser avaliados para outras doenças (ver Náuseas e vômitos em lactentes e crianças Avaliação Náuseas representam a sensação de vômitos iminentes, sendo frequentemente acompanhada de alterações autônomas, como aumento da frequência cardíaca e salivação. Náuseas e vômitos tipicamente... leia mais ), com ultrassonografia do piloro para avaliar estenose do piloro Diagnóstico Estenose hipertrófica do piloro é a obstrução do lúmen do piloro por hipertrofia muscular do piloro. O diagnóstico é por ultrassonografia abdominal. O tratamento é cirúrgico. A estenose hipertrófica... leia mais ou exames de imagem cerebral para avaliar causas de hipertensão intracraniana (como tumor encefálico Visão geral dos tumores do sistema nervoso central em crianças Tumores do sistema nervoso central são os cânceres sólidos mais comuns em crianças < 15 anos de idade e são a principal causa de morte infantil por câncer. O diagnóstico é feito por imagem... leia mais ).
A irritabilidade tem muitas causas, incluindo infecções graves e doenças neurológicas, que devem ser descartadas antes de concluir que a irritabilidade é causada pela DRGE.
Lactentes que têm sintomas consistentes com doença do refluxo gastresofágico e sem complicações graves podem ser submetidos a uma tentativa de tratamento conservador da doença do refluxo gastresofágico; melhora ou eliminação dos sintomas sugere que a doença do refluxo gastresofágico é o diagnóstico e que outros testes são desnecessários. Os lactentes também podem receber fórmula extensamente hidrolisada (hipoalergênica) por 2 a 4 semanas para verificar se os sinais e sintomas são causados por alergia alimentar.
Recém-nascidos que não respondem a uma tentativa de tratamento, ou que apresentam sinais de complicações da doença do refluxo gastresofágico, podem exigir avaliação mais profunda. Tipicamente, seriografia do esôfa*go, estômago e duodeno é o primeiro exame; isso pode ajudar a diagnosticar um refluxo e também a identificar quaisquer distúrbios gastrintestinais anatômicos que causam regurgitação. Encontrar refluxo com bário no esôfa*go médio ou superior é muito mais significativo do que ver refluxo somente no esôfa*go distal. Nos lactentes com regurgitação horas depois de se alimentar, que podem ter gastroparesia, o exame do esvaziamento do líquido gástrico pode ser adequado.
Se o diagnóstico permanece incerto ou se ainda não se sabe se o refluxo é ou não realmente a causa de sintomas como tosse ou sibilos, o gastroenterologista pediátrico pode fazer testes usando sondas de pH esofágico ou de impedância (pHmetria ambulatorial pHmetria ambulatorial A pHmetria esofágica ambulatorial de 24 horas com ou sem teste de impedância intraluminal é atualmente o teste mais comum para avaliar o refluxo gastroesofágico (ver a página 2022 Clinical Guideline... leia mais ). Os responsáveis registram a ocorrência dos sintomas (manualmente ou usando um marcador de eventos na sonda); os sintomas são então correlacionados com os eventos de refluxo detectados pela sonda. Uma sonda de pH também pode avaliar a eficácia da terapia de supressão de ácido. Uma sonda de impedância tem a capacidade de detectar refluxo não ácido, bem como refluxo ácido.
Biópsia e endoscopia do trato gastrintestinal superior são às vezes feitas para ajudar a diagnosticar infecção ou alergia alimentar e detectar e quantificar o grau da esofa*gite. Laringotraqueobroncoscopia pode ser feita para detectar inflamação da laringe ou nódulos nas cordas vocais. Antes acreditava-se que a presença de macrófa*gos contendo lipídios e/ou pepsina nos aspirados brônquicos ajudava a diagnosticar refluxo e broncoaspiração. No entanto, agora se sabe que os macrófa*gos contendo lipídios não têm nenhum benefício e a dosagem da pepsina tem sensibilidade e especificidade baixas.
Tratamento do refluxo em lactentes
Modificação da alimentação
Posicionamento
Algumas vezes, terapia supressora de ácidos
Raramente, cirurgia
Para bebês com refluxo gastroesofágico, o único tratamento necessário é tranquilizar os responsáveis de que os sintomas são normais e serão superados. Lactentes com doença do refluxo gastresofágico exigem tratamento, geralmente começando com medidas conservadoras.
Modificação da alimentação
Refeições espessadas
Refeições menos volumosas e mais frequentes
Algumas vezes, fórmula hipoalergênica
Para lactentes amamentados, alterar a dieta da mãe
Como um primeiro passo, a maioria dos médicos recomenda espessar os alimentos, o que pode ser feito adicionando 10 to 15 mL (1/2 a 1 colher de sopa) de cereal de arroz A 30 mL de fórmula. A fórmula espessada parece refluir menos, particularmente quando o lactente é mantido na posição vertical por 20 a 30 minutos após a alimentação. A fórmula espessada pode não fluir apropriadamente pelo bico da mamadeira, assim pode ser necessário fazer um corte transversal para possibilitar o fluxo adequado.
Fornecer alimentações menores e mais frequentes ajuda a manter uma pressão baixa no estômago e minimiza a quantidade de refluxo. Entretanto, é importante manter uma quantidade total apropriada de fórmula por um período de 24 horas a fim de assegurar o crescimento adequado. Além disso, fazer o recém-nascido arrotar depois de cada 30 a 55 mL pode ajudar a diminuir a pressão gástrica, expulsando o ar que o lactente engoliu.
Se as medidas conservadoras falharem, uma fórmula hipoalergênica deve ser usada para os lactentes alimentados com fórmula durante 2 a 4 semanas, porque esses bebês podem ter alergia alimentar. A fórmula hipoalergênica ainda pode ser útil para lactentes que não têm alergia alimentar melhorando o esvaziamento gástrico. Alergia ao leite de vaca pode ocorrer em lactentes amamentados e pode ser uma causa da doença do refluxo gastresofágico. Uma tentativa de colocar a mãe em uma dieta estrita e sem proteínas do leite de vaca por várias semanas pode ser útil. Todas as crianças devem ser mantidas longe de cafeína e fumaça de cigarro.
Posicionamento
Após a alimentação, os lactentes são mantidos em posição vertical por 20 a 30 minutos (mantê-los sentados, como em um bebê conforto, aumenta a pressão gástrica e não ajuda).
Para dormir, o decúbito lateral esquerdo e a elevação da cabeceira do berço não são mais recomendados por questões de segurança. Independentemente do refluxo, a única posição para dormir recomendada para todos os lactentes é em decúbito dorsal, por reduzir o risco da síndrome da morte súbita infantil Morte súbita inexplicada do lactente (MSIL) e síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) Morte súbita inesperada do lactente (MSIL) é um termo usado para descrever qualquer morte súbita inesperada em uma criança com menos de 1 ano de idade, que muitas vezes ocorre durante o sono... leia mais .
Tratamento medicamentoso
Três classes de medicamentos podem ser utilizados nos lactentes com doença do refluxo gastresofágico que não respondem às modificações da alimentação e do posicionamento:
Inibidores da bomba de prótons Inibidores da bomba de prótons Fármacos que diminuem a acidez gástrica são usados contra úlcera péptica, doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) e muitas formas de gastrite. Alguns fármacos são usados em regimes para tratar... leia mais (IBP)
Bloqueadores de histamina 2 (H2) Bloqueadores H2 Fármacos que diminuem a acidez gástrica são usados contra úlcera péptica, doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) e muitas formas de gastrite. Alguns fármacos são usados em regimes para tratar... leia mais
Fármacos pró-motilidade
As diretrizes de prática de consenso de 2018 das sociedades especializadas norte-americanas e europeias recomendam que lactentes e crianças com doença do refluxo gastresofágico que não respondem às modificações da alimentação e do posicionamento tomem inibidor da bomba de prótons (IBP). Se não houver os inibidores da bomba de prótons disponíveis ou seu uso for contraindicado, pode-se administrar um bloqueador de H2. Esses medicamentos são não recomendados simplesmente para tratamento do choro/desconforto e/ou de regurgitação visível. Um esquema típico de inibidores da bomba de prótons é o lansoprazol 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia. Se o lactente responder, o medicamento é mantido por vários meses e a seguir gradativamente diminuído até ser suspenso (se tolerado).
Os procinéticos teoricamente auxiliam a acelerar o esvaziamento gástrico e, assim, reduzir o volume do conteúdo gástrico e a quantidade de tempo em que o conteúdo permanece no estômago e pode sofrer refluxo. Possíveis medicamentos são baclofeno, betanecol, cisaprida, domperidona, eritromicina e metoclopramida. As diretrizes de prática de consenso não recomendam o uso de procinéticos como tratamento de primeira linha, embora o baclofeno possa ser tentado antes de fazer cirurgia em lactentes que não responderam ao tratamento farmacológico com bloqueador do ácido gástrico. Entre os outros agentes, betanecol, cisaprida, domperidona e metoclopramida não são recomendados por causa do seu potencial de efeitos adversos. Para os lactentes com gastroparesia, a eritromicina pode ser usada. Alguns médicos estão usando amoxicilina/clavulanato por suas propriedades procinéticas, mas isso não consta nas diretrizes do consenso.
Cirurgia
Recém-nascidos com complicações graves ou refluxo potencialmente fatal que não respondem ao tratamento conservador podem ser considerados para tratamento cirúrgico. O principal tipo de cirurgia antirrefluxo é fundoplicatura. Durante esse procedimento, a parte superior do estômago é enrolada em torno do esófa*go distal para ajudar a estreitar o esfíncter esofágico inferior. Fundoplicadura pode ser muito eficaz na resolução do refluxo, mas tem várias complicações. Ela pode causar dor quando os lactentes vomitam (p. ex., durante gastroenterite aguda) e se o envoltório estiver muito apertado, os lactentes podem ter disfa*gia. Se ocorrer disfa*gia, o envoltório pode ser dilatado por via endoscópica. Algumas causas anatômicas do refluxo também podem precisar ser corrigidas cirurgicamente.
Pontos-chave
A maioria dos casos de refluxo nos lactentes não causa outros sintomas ou complicações e resolve espontaneamente entre os 12 e 18 meses de idade.
A doença do refluxo gastresofágico é diagnosticada quando o refluxo provoca complicações como esofa*gite, sinais e sintomas respiratórios (como tosse, estridor, sibilos e/ou apneia) ou comprometimento do crescimento.
Fazer uma tentativa terapêutica com modificações alimentares e posicionamento após a alimentação se os sinais e sintomas da doença do refluxo gastresofágico forem leves.
Considerar exames como seriografia do trato gastrintestinal superior, exame de esvaziamento gástrico, sondas esofágicas ou endoscopia para lactentes com sintomas mais graves de doença do refluxo gastresofágico ou para os quais a tentativa terapêutica não foi bem-sucedida.
Supressão do ácido gástrico com um bloqueador de H2 ou inibidores da bomba de prótons pode ajudar lactentes com doença do refluxo gastresofágico importante.
A maioria dos recém-nascidos com doença do refluxo gastresofágico responde ao tratamento conservador, mas alguns requerem tratamento cirúrgico.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: 2018 Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines
Visão Educação para opaciente
